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健康保险理赔需注意病历既往症状
［编者按］ 在健康保险理赔核实被保险人提交的病历资料时，理赔人员经常要关注有关其既往症状的记载，而患者(被保险人)既往症状的首次就诊与治疗经常是在投保健康保险之前。若投保前已经明确诊断患本次理赔申请之疾病，则以拒赔处理;若投保前出现了一些或某些症状，但由于疾病症状表现的多样性，或由于就诊医院医生医疗水平所限，均未有明确诊断(或诊断一直处于摸索阶段)，这时是否赔付就要针对具体案例具体分析。 ...
在健康保险理赔核实被保险人提交的病历资料时，理赔人员经常要关注有关其既往症状的记载，而患者(被保险人)既往症状的首次就诊与治疗经常是在投保健康保险之前。若投保前已经明确诊断患本次理赔申请之疾病，则以拒赔处理;若投保前出现了一些或某些症状，但由于疾病症状表现的多样性，或由于就诊医院医生医疗水平所限，均未有明确诊断(或诊断一直处于摸索阶段)，这时是否赔付就要针对具体案例具体分析。
针对于后一种情况，理赔医生主要是运用因--果关系原理(保险近因原则)对案例进行分析，即被保险人投保前既往症状与本次申请理赔之疾病是否存在着医学上必然的因果关系。若存在，则拒绝赔付;不存在，则正常赔付。对于既往症状的因果关系问题，应该建立在这样的认识基础之上即既往症状是否具有延续性、针对性，以至直接导致了本次理赔疾病的发生。以下笔者将健康保险理赔过程中遇到的八宗此类案例与各位同仁探讨，投保险种《安心住院费用保险》; 保险期间07年09月01日—08年08月31日。
案例简介：
「例一赵某，因右下腹痛于08年1月入院，经检查确诊为慢性阑尾炎急性发作。病历既往症状记载其于07年1月曾因右下腹痛住院，诊断为急性阑尾炎，经输液消炎保守治疗后好转出院。
「例二钱某，女，20岁，因发现左乳肿块(B超示3cm3cm大小)于08年2月入院，经检查确诊为左乳纤维腺瘤。病历既往症状记载其于07年2月在冲凉时无意发现左乳有一肿块，当时行B超检查示约1cm1cm大小，由于感觉无明显不适，故一年来未进行相关治疗。
「例三孙某，女，18岁，因妇科间断出血量大五天于08年3月入院，经检查确诊为功能失调性子宫出血(贫血貌)。病历既往症状记载其于三年前始出现出血情况，一直在某中医院门诊口服中药对证治疗，至今症状迁延未愈，反复发作，且一直未曾确诊。
「例四李某，女，19岁，因心悸、乏力、多食、多饮、消瘦，发现颈前增大肿物于08年4月入院，经检查确诊为甲亢。病历既往症状记载其于四年前无意发现颈前稍肿大，曾在小诊所诊断为青春期甲状腺肿，近四年来其一直未再关注与治疗。
「例五周某，因发现颈前左侧结节状硬结于08年5月入院，经检查确诊为甲状腺韧带型纤维瘤。病历既往症状记载其于两年前此部位曾出现同样结节状硬结，当时诊断为甲状腺滤泡。
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