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保险聚焦：健康险专业化经营呼唤专业监管
［编者按］ 2010年，我国参加城镇职工、城镇居民、新农合基本医保的参保群众，在政策范围内的住院费用报销比例平均仅为65%，仍有高达35%的住院费用需要由参保群众个人负担，其中新农合由个人自付的比例更高，部分地区超过50%。 随着我国经济社会的全面进步和新医改方案的加快实施，广大人民群众的健康保障需求呈现出快速增长的态势，这对健康保险发展提出了新的更高的要求。 面对新的形势和任务，需要...
2010年，我国参加城镇职工、城镇居民、新农合基本医保的参保群众，在政策范围内的住院费用报销比例平均仅为65%，仍有高达35%的住院费用需要由参保群众个人负担，其中新农合由个人自付的比例更高，部分地区超过50%。
随着我国经济社会的全面进步和新医改方案的加快实施，广大人民群众的健康保障需求呈现出快速增长的态势，这对健康保险发展提出了新的更高的要求。
面对新的形势和任务，需要将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域，实施单独监管，以进一步加快推进我国健康保险发展，提高专业化经营水平，更好地发挥健康保险在完善我国多层次医疗保障体系方面的重要作用。
鉴于特殊的经营特点和经营规律，健康保险的运营管理模式与财险、寿险有着明显的区别，具体体现在六个方面：
第一，定价基础不同，人均保费较低。寿险以生命表、财险以财产损失发生率为定价基础，健康保险以与人的健康状况密切相关的疾病发生率和医疗费用数据为定价基础。疾病发生率和医疗费用数据的变化不规则，波动性大，导致健康保险的精算定价更为复杂。相对于寿险和财险而言，健康保险的人均保费较低，经营成本相对较高。以规模较大的医疗保险为例，个人业务的人均保费一般在500~800元，团体业务的人均保费仅为100元左右。
第二，业务性质特殊，具有准公共产品属性。健康问题不仅事关社会个体的生活质量，还事关整体的国民素质和人文环境，因此具有很强的社会性，性质特殊。特别是与国家医疗保障制度配套、受政府委托的城镇职工、城镇居民等社保补充业务，覆盖人群广，社会敏感性高，事关整个社会的民生健康保障，政府常常通过由社保部门统一投保的方式进行运作，具有很强的政策性特征。
第三，服务链条长，涉及领域宽。健康管理是指对客户的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程，与健康保险经营具有天然的内在联系。健康保险在为客户提供健康风险保障服务的同时，需要加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，或直接投资与健康保险业务紧密相关的医疗、体检、养老、康复和护理等机构，进一步延伸健康保险产业链。
第四，参与主体多，风险影响因素复杂。普通人身保险和财产保险的主体主要包括保险人和被保险人。而健康保险除涉及保险人、被保险人外，还涉及医疗服务机构和政府社保部门，参与主体多。同时受国家医疗卫生政策和体制环境的影响较大，信息不对称以及由此产生的逆选择和道德风险问题更为突出，不合理赔付风险较高，经营难度较大。
第五，理赔发生频繁，初期投入大，运营成本较高。随着经济社会的进步，广大人民群众对健康问题更加关注，看病就医更加频繁。2010年，全国总诊疗人次同比增加3.5亿人次，人均诊疗次数高达4.34次。这决定了健康保险的服务质量和服务成本具有“双高”特性。统计数据显示，我国医疗保险的理赔发生率为6%~8%，其中企业补充医疗保险业务高达25%~30%，远远高于寿险0.3%~0.4%的水平。这决定了健康保险的经营主体在建立初期就需要在理赔、客户服务、运营平台建设等方面投入大量人力和物力。
第六，专业健康保险公司初期投入大，盈亏平衡周期较长。从寿险经营规律看，一般情况下寿险公司经过7~9年的时间就可以实现盈利。专业健康保险公司初期投入更大，医疗风险管控难、运营成本高，经营管理复杂，盈亏平衡周期比寿险公司更长，一般需要8~10年才能实现盈利。
健康保险特殊的经营特点和经营规律，客观上决定了必须将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域，建立单独的监管制度和体系，实施单独监管，最主要的内容包括两个方面：一是建立专门的组织机构，专门从事健康保险的监管；二是根据健康保险的经营特点，建立涵盖健康保险行业准入、统计精算、偿付能力评估、承保理赔、信息技术、第三方管理等方面的专业化的经营标准和监管制度。
在行业准入方面，需要建立更为严格的行业准入制度，确保经营主体具备良好的经营资质和专业能力，确保健康保险在良性发展的前提下满足社会需要。
在统计精算和信息技术建设方面，由于健康保险的定价基础与财险、寿险不同，需要根据疾病发生率和医疗费用数据建立单独的统计精算制度，正确识别和评估业务风险，为产品定价和风险控制提供有效的技术支持。由于涉及医疗服务机构和政府社保部门，需要搭建与医疗服务机构和政府社保部门互联互通的信息技术系统，建立直接结算平台，实现医疗数据的实时共享，有效防范医疗风险，方便客户费用结算。
在偿付能力监管方面，既要考虑健康保险业务发展对资本金的一般性要求，也要考虑健康保险业务的特殊性，如政府委托业务根据各地社保政策的不同，承保条件的差异很大，往往通过设定起付线和止损线等方式与政府建立风险共担、利益共享的机制，这种偿付机制既不同于一般的寿险业务，也不同于普通的商业健康保险业务，对政府委托业务就需要建立单独的政府委托业务偿付能力监管制度。此外，还要考虑到医疗费用自然上涨的长期趋势对健康保险、尤其是长期健康保险对偿付能力的严格要求，建立规范的偿付能力监管标准。
在承保理赔方面，由于被保险人的健康风险影响因素复杂，逆选择和道德风险问题比较突出，对承保理赔的专业技术要求较高，这就需要监管部门站在行业的高度，制定健康标准认定、不同类型疾病的临床路径等行业技术标准，提高承保理赔管理制度的规范化和标准化水平。
在第三方管理方面，由于第三方管理通过整合客户资源、统一处理理赔案件和维护医疗网络，可以提高对医疗服务机构的议价能力和话语权，从而能够在确保被保险人获得适宜医疗服务的同时，较好地控制医疗成本，提高服务效率和经营效益。监管部门需要将第三方管理作为新兴领域加以培育，明确相应的经营标准，积极鼓励经营主体开展第三方管理业务。
我国健康保险的专业化经营已经开始并取得了初步成效，但还有很长的路要走，也需要通过单独监管得到持续推动。实施单独监管，有利于进一步提高健康保险的专业化经营水平，有利于进一步规范市场竞争秩序，通过建立单独的健康保险核算制度和考核机制，改变用其他业务利润补贴健康保险业务、市场费率无法真实反映健康保险业务成本、业务风险被严重低估、赔付率居高不下、经营入不敷出等现象，有利于从行业层面加强对健康保险发展的统一规划和推动，有利于加强宏观层面的政策协调，为健康保险创造更加良好的发展环境。
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