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第三方委托管理机构对我国健康保险发展有何影响
［编者按］ 第三方委托管理机构的中枢是信息管理系统。通过网络分析有关医院允许的数据(也有助于认证医疗需求和有效的治疗方案)、分析治疗、跟踪每个病例的资料、跟踪索赔中的不足之处都是索赔管理的必要组成部分。通过tpa的服务，帮助保险公司控制保险业务中的运营成本和医疗服务风险。 (一)第三方委托管理机构能够帮助健康保险控制运营成本 保险公司对于tpa的最初期待就是使索赔处理过程简单...
第三方委托管理机构的中枢是信息管理系统。通过网络分析有关医院允许的数据(也有助于认证医疗需求和有效的治疗方案)、分析治疗、跟踪每个病例的资料、跟踪索赔中的不足之处都是索赔管理的必要组成部分。通过tpa的服务，帮助保险公司控制保险业务中的运营成本和医疗服务风险。
(一)第三方委托管理机构能够帮助健康保险控制运营成本
保险公司对于tpa的最初期待就是使索赔处理过程简单化、快速化、低成本化。通过引入tpa的服务，保险公司能够降低公司的人力成本，减少公司硬件投入，促进专业化的分工和经营，提高运作效率和服务质量;有利于保险公司集中主要精力在风险识别、保险产品开发和销售等核心能力上，促进险种的创新和行业的快速发展;加快了专业数据的积累，并通过合作介入医疗服务领域，增强与医疗机构的价格谈判能力，降低保障成本，提高被保险人的医疗服务质量。
(二)第三方委托管理机构能够帮助健康保险控制医疗服务风险
对保险人来说，tpa有利于控制逆向选择和道德风险，减少不必要的医疗服务，更精确地控制赔付的发生。医疗险的高成本、高风险由来已久，比如医疗机构的“大处方”，不必要的高额检查，被保险人本身的逆向选择倾向等等。从医疗费用的成因来说，这主要是医疗机构和被保险人之间的信息不对称，以及保险人和被保险人之间的信息不对称所造成。对被保险人来说，tpa有利于减少被保险人与保险人的摩擦，并将被保险人的费用风险进行合理转移。
第三方委托管理在中国尚处于起步阶段，目前市场从事tpa的公司大多具有外资背景，对于国内的商业保险公司来说，将理赔审核的业务外包给tpa，有助于公司运营管理成本的降低。在欧美国家，tpa能和医院、开业医生取得更好的协议，提出更好的监管系统以降低索赔比率;但是在中国，tpa要达到这些目标还面临着很多的挑战。一方面，tpa管理索赔和赔付的有效性，取决于与医疗服务供给方之间契约的效力和谈判能力。由于中国的医疗机构大多数人满为患，而且医疗机构的不规范以及在医疗机构运作方面的信息匮乏，比如病床占有率、住院时间长短等，有关医疗服务质量和费用水平方面的谈判是一个艰难的任务。另一方面，按照国外tpa的管理模式，tpa可以对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等方面的服务，从而降低赔付率、减少道德风险。
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