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宁波大病保险赔付50万元封顶
［编者按］ 在抢抓大病保险政策机遇的过程中，人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太仓模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。这些模式结合当地实际设定筹资标准，赔付标准不同，有的设置最高报销额度，有的采取赔付不设封顶线的方式。 记者梳理大连、甘肃、吉林、宁波、青海等地的大病保险方案发现，筹资标准存在较大差距，最低为1...
在抢抓大病保险政策机遇的过程中，人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太仓模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。这些模式结合当地实际设定筹资标准，赔付标准不同，有的设置最高报销额度，有的采取赔付不设封顶线的方式。
记者梳理大连、甘肃、吉林、宁波、青海等地的大病保险方案发现，筹资标准存在较大差距，最低为15元，最高达到350元;赔付标准和比例也各有不同。
阳光人寿在大病保险业务上打造了被广泛认可的“襄阳模式”。具体做法是由襄阳当地医保基金筹资，筹资标准为每人20元，只要患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光人寿按一定的比例支付，公司支付设封顶线，为9万元。也就是说，患者出院时结算自费部分，然后由定点医疗机构来进行结算，3万元之内的其他部分由社保来承担，3万-9万元部分由保险公司来支付60%-65%。
筹资标准上，多数地区参保人员每人每年保费从15元至50元不等，而扬州、连云港等地新农合大病保险的人均最低筹资标准则为350元。大连市从2013年1月1日启动的新农合大病保险筹资标准为每人每年保费15元，从新农合基金专户统一支取。甘肃省4月份出台方案显示，大病保险资金实行省级统筹，2013年统一标准为每年人均保费30元。在全国率先实现了省级统筹的吉林省新农合大病保险按人均保费50元的标准筹集保费。自2012年12月1日起在全省全面铺开大病保险的青海省，保险资金从城乡居民医保基金中划转，标准为每年人均50元。
而在赔付标准及比例上，各地区也不尽相同。宁波市大病保险实行赔付封顶，最高补偿限额为50万元，宁波是少数设置赔付限额的地区。其他地区大多不设封顶线。
如大连市的新农合大病保险赔付标准为起付线1.5万元，赔付比例50%。甘肃省参保人员个人自负部分达到5000元的纳入大病保险，报销比例分段递增。青海与甘肃类似，全省参保参合城乡居民的住院医疗费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到5000元以上时，统一纳入到大病医疗保险保障范畴，按实际发生的医疗费用进行全额报销;青海按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”的方式，将使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%，民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%。
扬州和连云港的大病保险赔付方式近似。扬州大病患者在基本医保报销后，仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上。连云港参保人群在基本医保报销的基础上，对超过起付线以上的部分，按照规定比例再进行报销，且报销比例不低于50%。
此外，对盈亏进行的风险调节机制在部分地区大病保险方案中也有所体现。如大连市的新农合大病保险明确保险公司坚持收支平衡、保本微利原则，经办大病保险利润率不超过5%，成本率不超过10%，设立风险调节机制平衡年度盈亏。甘肃省按照收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节和动态调整机制。宁波市明确风险调节机制，在合同中对政策性亏损及超额结余调整机制进行约定。青海遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，对政策性亏损建立相应的动态调整机制。商业保险机构运行成本及盈利超过保险合同规定的部分将划转到省级医保经办机构，建立大病风险调节基金，大病保险资金的利息也将纳入大病风险调节基金。
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