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啥？医保还有起付线及封顶线？来看看医保具体怎么报销！
［编者按］ 谈及医疗保险，很多人想到的应该是自己每个月都缴费的城镇职工基本医疗保险。而当真正需报销时，又被告知很多费用不能报。其实，医保报销是有起付线和封顶线的，也要根据药物的不同品类确定报销比例。那么，什么是医保起付线？什么又是封顶线呢？来详细了解下。 一、什么是医保起付线？ 医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保...
谈及医疗保险，很多人想到的应该是自己每个月都缴费的城镇职工基本医疗保险。而当真正需报销时，又被告知很多费用不能报。其实，医保报销是有起付线和封顶线的，也要根据药物的不同品类确定报销比例。那么，什么是医保起付线？什么又是封顶线呢？来详细了解下。
医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”，也叫绝对免赔额。
从字面上也比较好理解，但还是要敲黑板、画重点，我们需留意起付线的设置是在“基本医疗保险目录范围内的医疗费用”，并不是个人花费的总费用，而基本医疗保险目录则是“三大目录”，包括“基本医疗保险药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施标准”。
许多地区在关于门诊医疗费用的规定是只能使用个人账户，不能使用统筹账户。
起付线是依据全市人均收入水平而定，不同城市地区的医保政策也会有些差异，因此不同城市的起付线也会不同。以广东省深圳市为例，来具体看下。
起付线按医院级别设定:
根据《深圳市社会医疗保险办法》第五十五条:
参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。
市级一级及以下医院为100元；
市级二级为200元；
市级三级为300元；
市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元；
未按规定办理转诊或备案的为1000元。
参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。
起付线以上部分报销比例（深圳市）:
参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：
（一）参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%；
（二）基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%；
（三）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。
因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。
简而言之，报销比例分为两大类，一类是已开始领取职工养老保险并按11.5%缴医保的人群，一类是正在缴医保未退休领取养老金人群，如小编这批在职人员。未领取职工养老保险金的人群，参保的是医保一二档还是三档，报销比例也会有所不同，还会因医院等级、是否市内医院有所不同。
注意： 参保人未按规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按《深圳市社会医疗保险办法》规定支付标准的90%、70%支付。
根据医保政策，封顶线以下的医疗费用是由个人账户及社会统筹共同承担，而封顶线以上的费用则不受社会保险保障，属于商业保险的范畴。
1.基本医疗保险住院报销限额（深圳）
每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间来执行，同时也与上年度在职职工平均工资相关。
因此根据自己的参保时间，也可以算出自己基本医疗保险住院的保险最高限额，但还有个需注意的地方，按医保规定支付的基本医疗费用超过该支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。
2.地方补充医疗保险报销限额（深圳）
地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：
（1）列入基本医疗保险统筹基金记账范围且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；
（2）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。
注意：目前医保年度内，若在本市定点医疗机构住院发生的医保支付金额，超出基本医疗保险及地方补充医疗保险报销限额，地方补充医疗保险基金仍可继续支付50%！
1.起付线和封顶线设立原因
设立医保基金支付参保人员住院医疗费“起付线”的目的有两个：一是体现“参保人员个人和医保基金合理分担住院费”的医疗保险制度改革原则；二是对门诊挤住院、小病大养等浪费医疗费的行为从经济上进行约束。如果不设立起付线，可能会有人通过住院解决门诊可以解决的问题，或是将门诊费用转为住院费用报销，会对卫生资源造成浪费，也增加了医疗运作的风险。
在设计医保制度时，许多人认为统筹基金不能承担无限责任，对于超过标准的应有个人自负或通过建立补充医疗保险的办法去得以解决。因此设立封顶线其实也是为了保证医保基金的收支平衡。
2.对于起付线和封顶线的完善有何展望？
以当下的现实情况，取消起付线以及封顶线的可能性相对较小，但可以去完善。
关于起付线的设定，应该遵循公平原则，可根据不同收入阶层的人的不同支付能力来设定免赔额，对于低收入者设立低的门槛，对于高收入者设立相对高的门槛。对于封顶线，最好能取消，因为人们永远无法知道自己将来可能出现的医疗消费是多少，以及有些人是没有能力承担自负部分。随着人们生活水平的提高，平均工资的上涨，相信起付线及封顶线也会不断地完善。
社保不报销，我们还可以通过商业保险来化解在急、危重病方面的风险。
现行商业保险许多产品也会在住院医疗设置免赔额及赔付比例，但市面上有许多住院保产品是含有住院津贴的保障责任的，津贴能有效地补偿起付线的差额以及住院期间的其他补贴。
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