重疾险理赔案例解读 投保前需考虑家族疾病遗产史
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发布时间：2011-05-17 11:31
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［编者按］
重疾险投保案例一
李先生，35岁，通过中民保险网购买中民健康保险卡，花费480元。保险期间内，李先生因心脏病住院37天（其中住进重症监护病房4天），并做了心脏瓣膜开胸手术，共支出医疗费用36985元（其中符合社保范围的22105元，超出社保规定范围的14880元）。
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重疾险投保案例一
李先生，35岁，通过中民保险网购买
中民健康保险卡，花费480元。保险期间内，李先生因心脏病住院37天（其中住进重症监护病房4天），并做了心脏瓣膜开胸手术，共支出医疗费用36985元（其中符合社保范围的22105元，超出社保规定范围的14880元）。
李先生可获得以下给付：
1、重大疾病保险金： 100,000元
2、住院津贴：100元/天×（37天－3天免责期）＝3400元
3、重症监护津贴：200元/天×4天＝800元
以上三项给付无需凭医院费用清单报销，无关社保报销与否及实际医疗支出多少。情况一经确认，李先生可直接获得本保险卡104200元的补偿。
重疾险投保案例二
赵先生在四年前购买了3万元保额的健康险附加5万元重大疾病险。前不久，他不幸被医院诊断出患疾病精原细胞瘤，随后住院进行了手术治疗。出院后，赵先生亲属向保险公司提出了5000元的赔付要求。
在受理资料时，保险理赔人员发现，赵先生此次所患精原细胞瘤属于恶性肿瘤的一种，同时可以获得重大疾病申请赔付。而赵先生及其亲属对保险理赔条款并不清楚，只是按照住院费用等申请索赔。于是，理赔人员前往赵先生就诊医院进一步调查，在合约范围内最大限度主动帮助客户理赔，并最终赔付6.5万。
重疾险投保案例三
被保险人罗女士，因持续性右上腹绞痛在中山三院住院治疗，疑为原发性肝癌，经过肝动脉化疗栓塞术后出院。不到两个月，罗女士又因上腹部疼痛到陆军总队医院住院治疗，通过肝肿块组织切片病理检查后诊断为肝左叶上皮样血管平滑肌脂肪瘤。
罗女士早前投保健康险5万元，附加意外伤害5万元，附加意外医疗2万元，及附加住院费用险种。出院后，罗女士向保险公司申请重大疾病及普通疾病医疗保险金。经核实，罗女士的病理学检查最终确诊为肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤，属于良性肿瘤，是不符合重大疾病条款约定的恶性肿瘤范畴的。
针对上述的案例中所涉及到的什么是重大疾病保险以及重大疾病保险该如何赔付的问题，记者向相关理财师进行了咨询。
保险规划师许文红告诉记者，在购买重大疾病险时，投保人首先应该考虑的是家族疾病遗产史，如果家族史中有某个器官的疾病史，比如糖尿病或者心脏病，在购买险种时可关注这类疾病或手术，及其后遗症是否在可保范围。在此要注意的是投保时的如实告知相当重要，如果本身已经有不适，并有相关确诊的疾病，需要在投保时告知。
其次，需要考虑的是重大疾病的额度，重大疾病保障的额度应该将患有疾病的开支和之后的休养，因不能工作所导致的经济损失计算在内。比方一个年收入10万的白领，以平均花费10万重大疾病的治疗，再包括在患病两年(有数据表明一旦患有重大疾病，至少需要2年的时间进行调养和康复)内自己的生活费每年10万，外加护工照料的4万～5万元，需要投保35万的重大疾病会比较合适。
第三需要关注的是重疾险的观察期、生存期及免赔条款。观察期是指从购买重大疾病产品起，要经历多长时间保障才能生效，观察期60~180天不等，观察期越短对消费者越有保障。另外还有生存期的问题，是指一旦患上重大疾病，从确诊开始，要生存多少天后才能理赔，生存期要求根据不同的产品分别是0~30天不等，同样的，生存期要求也是越短越好。免赔条款，是保险公司的责任所在，免赔责任越少，表明保险公司承担的责任越多，对客户的保障就越多。
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