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大病保险VS商业重疾险：五大方面各不相同
［编者按］ 国家发改委日前联合卫生部、财政部、社保部、民政部和保监会发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称“《意见》”)，确定商业保险机构参与城镇居民及新农合医保的模式。这意味着，商业险企在不久的将来即可从大病医保中分得一杯羹，但背后也隐藏着商业保险机构即将开展的大病医保险与已有的商业重疾险的竞合。那么，业内人士如何看待这次破冰之举?消费者又如何做出更好选择以保...
国家发改委日前联合卫生部、财政部、社保部、民政部和保监会发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称“《意见》”)，确定商业保险机构参与城镇居民及新农合医保的模式。这意味着，商业险企在不久的将来即可从大病医保中分得一杯羹，但背后也隐藏着商业保险机构即将开展的大病医保险与已有的商业重疾险的竞合。那么，业内人士如何看待这次破冰之举?消费者又如何做出更好选择以保障自身权益呢?近日，记者采访了业内专家。
大病保险 向商业机构开闸
□背景
随着新医改的持续推进，我国的全民医保体系初步建立。据国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任介绍，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。
然而，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全。首都经贸大学中国农村和社会保障中心主任庹国柱教授表示，城镇居民和新农合参保人患大病后，社保基金所能给予的保障极少，对于高额的医疗费用来说无异于杯水车薪，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍然较重。为解决这一问题，城乡居民开展大病保险的方案应运而生。
另外，保险替代率报销率偏低也是政策出台的一大原因。长江证券分析师刘俊表示，当前，我国城镇医保结余6180亿元，年增速超过20%，但是替代率依然偏低，并且储备厚薄区域分布不均，部分地区医疗健康基金储备偏弱。同时，我国保险医疗健康险报销比率偏低，城镇居民的医保保险比率在75%左右，新农合医保报销比率更低，且报销一般有上限要求，同时重特大疾病救助的范围有限。因此，充实大病保险对于提升报销比率意义重大。
□原则
收支平衡
《意见》指出，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。在具体承办模式方面，将由地方政府卫生部门等各部门制定大病保险基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。
国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在就《意见》答记者问时提到，在商业保险机构参与大病保险的过程中，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。
在国务院医改办近日召开的城乡居民大病保险工作电视电话会议上，保监会副主席陈文辉充分肯定了近年来保险业开展大病保险探索的成效，提出商业保险机构承办大病保险，能够发挥自身优势，确保大病保险安全运行，增强对医疗机构和医疗费用的制约，提高医保体系服务质量，形成保障水平与社会经济发展水平及财政承受能力相适应的机制。
陈文辉指出，要完善大病保险相关制度，提升大病保险服务能力;制定大病保险示范产品(条款)，完善大病保险统计制度和财务独立核算规定;制定大病保险服务标准，简化报销手续，努力提供“一站式服务”和“异地结算服务”;要强化大病保险监管指导，保护参保人合法利益。陈文辉要求参与大病保险业务的保险公司必须将大病保险列入自身的整体发展规划，要有意愿、有能力进行长期服务;各保险公司要按照保本微利原则开展大病保险，积极承担社会责任。
□三问
就《意见》目前条款来看，有关大病医保的诸多细节尚未明确，针对或将采取的模式、哪些商业机构或将参与其中、商业机构是否有利可图等细节问题，业内人士有诸多议论。
◎哪种模式或将中选?
事实上，商业保险机构参与大病医保的试点工作早已展开，各地成功推行了“厦门模式”“太仓模式”“番禹模式”“湛江模式”等创新的大病医保方案。据庹国柱教授介绍，现在在全国范围内推行的大病医保指导意见，是在太仓模式的基础上，经过总结并有所创新的制度。
2011年7月，太仓医保中心与人保健康江苏分公司签订了“2011年太仓市社会医疗保险大病住院医疗再保险协议”，选择利用社会医疗保险结余的统筹基金，以参加基本医疗保险每年每人50元，参加居民医疗保险每年每人20元的标准，通过公开招标向商业保险公司购买大病补充医疗保险，对大病住院的大额自负医疗费用进行再次补偿。数据显示，2011年医保基金使用年度中，太仓筹集2168万元用于大病再保险，仅仅动用了医保累计结余资金的3%，却基本实现了大病全覆盖，使2604人收益，大病住院结报比例平均提高了8.27%;对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上。“太仓模式”在推行过程中取得了不俗的成果。
值得注意的是，庹国柱教授强调，虽然目前“太仓模式”被认为是最有可能被推广的保险模式，但各地方也会根据自己的实际情况选择合适的保险模式，其他模式也可能会应用于大病医保的今后工作中。
◎哪些险企或将受益?
《意见》规定，承担大病医保的保险公司必备条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。
针对上述条件，业内人士普遍认为门槛并不高，诸多险企均有机会参与其中。但根据以往的试点经验来看，兴业证券保险行业分析师张颖认为，就大病保险开展对商业保险公司的影响而言，中国人寿、人保健康、中国太保等等公司前期参与新农合经办和大病补充保险，形成了著名的洛阳模式(中国人寿)、江阴模式(太保)、湛江模式(人保健康)和太仓模式(人保健康)等，在群众中的品牌影响较大，并在实践中积累了许多经验，尤其是湛江模式、太仓模式的设计与此次大病保险的运行机制具有众多共性，因此在此次大病保险改革中大型寿险公司及健康险公司受益较多。
不过，长江证券分析师刘俊指出，尽管《意见》对公司的准入要求并不严苛，但对于政策积极推动并未评估公司风险及盈利情况，同时商保结合面临较高的风险以及成本压力，利润空间受到监督，从试点模式以及当前政策来看，并没有明晰的盈利模式。
◎险企是否赔本赚吆喝?
事实上，仅就“收支平衡、保本微利”的原则来看，商业机构参与大病医保似乎与车险中的交强险有异曲同工之妙，后者在“不盈利不亏损”的原则之下，自开放以来已累计实现173亿元的亏损，却没有一家险企甘愿将之摒弃，看重的就是交强险带来的商业车险利润。那么，此番商业机构入驻大病医保，是否也是醉翁之意不在酒呢?
张颖认为，全国范围内开展大病保险对于商业保险公司和寿险行业而言，最深远的影响不在于当期保费的增长，而是通过大病保险的普及，尤其是在广大农村地区的普及，居民保险意识将逐步提升，而商业保险公司在大病保险，包括经办新农合的业务中将不断扩大自身的影响，提高居民对公司的认可度，并在实际运作中积累经验数据，最终为商业健康保险的发展培育市场。
张颖指出，从国际经验看，健康保险发展的总体趋势是从费用保险到疾病保险，再上升到健康管理，中国健康险市场仍有很大的发展空间，健康险保费仅占人身险保费的7%，美国健康险保费占比达到了30%，因此大病保险的开展和推广对健康险领域的长期发展打下基础。
尽管如此，对于大病保险“赔本未必能够赚吆喝”的担忧也在滋长。国金证券分析师陈建刚表示，政府主导导致商业健康险公司无定价权、无拒赔权等，医院和社保机构不参与共保，无法避免过度医疗消费，同时以团险形式为主，暂无再保险安排等，都会导致大病保险的赔付率过高，导致此块业务能够保本已是不错。同时，陈建刚认为，目前大病保险的覆盖范围只包括城镇居民和新农合参保人，仍然只限于保障水平较低的层面，无法撬动商业健康险的二次销售。但是，如果未来大病保险的额度设置过高，由于政府主导的大病保险费率低、赔付范围广、无核保、必理赔等有利因素，又会对商业重疾险产生较大的挤出效应。
庹国柱表示，大病保险能否实现“保本微利“，能否为商业健康险发展培育市场，很大程度上取决于商业保险机构与当地政府的合作水平。庹国柱强调，若商业保险机构与地方社保机构合作顺利，在谈判过程中对保费、具体准入条件等方面谈妥，那么大病保险实现盈利并非难事。同时，商业保险机构的盈利与公司的经营管理方式密切相关，因此并不能轻易下结论。
□趋势
短期谨慎 长远看好
目前，大病保险的发展已经进入加速推进阶段。在《意见》颁布后，各地方政府根据当地医疗保险情况，细化大病保险推行条件。针对大病保险的发展前景，专家纷纷表示，长远来看，大病保险发展前景十分乐观。
广发证券分析预测，根据全国范围内“社商合作”模式创新的基本概况，假设全国实行“太仓模式”，城镇居民每人每年50元大病保费、城乡居民每人每年20元大病保费的标准筹集资金，预计总大病保险保费收入约为276亿，商业健康险对行业的利润贡献上限约为13.8亿。同时，后续保险公司可以利用客户资源做二次销售，业务发展前景很好。
国泰君安分析师彭玉龙则表示，虽然大病保险覆盖范围暂只限于保障水平较低的层面，短期业绩贡献可能有限，但市场此前并未有很高语气，利好明显。此外，健康险是首先转型发展的核心方向之一，政策红利还在神话，寿险转型发展前景明确。
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