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意外腰扭伤并存腰椎间盘突出申请意外医疗险理赔案例
［编者按］ 在日常理赔工作中，理赔员经常会遇到被保险人意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症申请意外伤害医疗险理赔的案例。在这些案例中，被保险人通常有急性腰扭伤史诱因，而意外腰扭伤与腰椎间盘突出症在物理治疗方法用药上近似一致，如何正确区分意外因素与疾病因素对被保险人就诊的影响，是理赔员理赔定性理算定量时时常感到困惑的问题。以下笔者选取三宗意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症案例进行分析总结，以期对业界同仁处理此类案件...
在日常理赔工作中，理赔员经常会遇到被保险人意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症申请意外伤害医疗险理赔的案例。在这些案例中，被保险人通常有急性腰扭伤史诱因，而意外腰扭伤与腰椎间盘突出症在物理治疗方法用药上近似一致，如何正确区分意外因素与疾病因素对被保险人就诊的影响，是理赔员理赔定性理算定量时时常感到困惑的问题。以下笔者选取三宗意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症案例进行分析总结，以期对业界同仁处理此类案件理赔有一定的指导及帮助。
案例一：被保险人陈某，女，58岁，家庭主妇，2011年1月投保“个人意外伤害及附加医疗保险”。2011年4月，陈某在家扫地下蹲时不慎扭伤腰部，当时感腰部疼痛、下肢麻木，自行使用“膏药”在家治疗但不见好转，隧于次日到医院检查、住院治疗。医院拍X光片检查结果为“腰L4、5椎间盘突出”，病历既往史记录陈某2010年12月曾因腰痛在一诊所针灸按摩治疗诊断为“腰椎间盘突出”。
案例二：被保险人郑某，男，37岁，木材厂工人，2011年2月投保“个人意外伤害及附加医疗保险”。2011年5月，郑某搬运木箱时不慎扭伤腰部，即感腰部疼痛难忍，工友将其送往附近医院就诊。医院拍X光片检查结果为“1.急性腰扭伤腰;2.腰L4、5椎骨质增生并进行性退化”。
案例三：被保险人万某，男，20岁，大学一年级学生，2010年9月投保“学生平安保险”。2011年6月，万某在校打篮球时不慎摔倒扭伤腰部，疼痛剧烈无法动弹，同学将其送往校医院就诊。医院检查拍X光片未发现万某腰椎间盘突出及骨质增生显像，根据其腰肌紧张，压痛明显、弯腰、行走受限等症状，诊断为“1.急性腰扭伤;2.腰部皮肤擦伤”。
以上三宗案例被保险人均申请意外伤害医疗险理赔，理赔员对案例具体分析，分别对案例一陈某予以拒赔，案例二郑某50%比例给付，案例三万某正常100%赔付。为何同样是意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症，而理赔比例均不同呢?以下笔者将进一步分析原因，现先有必要对腰椎间盘突出症及其发病机理有所了解。
腰椎间盘突出症的原因
腰椎间盘突出症，亦可称为髓核突出(或脱出)，或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的腰部疾患之一。主要是因为要椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。
腰椎间盘突出症的发生可归结为内在和外在两个因素共同作用的结果。内在因素主要是腰椎间盘本身的退变;外在因素主要是外伤、劳损等。其主要的病理变化是纤维环的破裂和髓核突出产生的刺激和压迫。
一、腰椎间盘的退行性改变(简称退变)：在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲，后伸等活动，更易造成腰椎间盘较大的挤压和磨损，从而产生一系列的退行性改变。随着年龄的增长，退变程度逐年递增。
二、外力的作用：人们在日常生活和工作中，往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。这些长期反复的外力造成的损害日积月累作用于腰椎间盘，加重了退变的程度。
在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，就有可能使弹性较差的髓核穿过变得不太坚韧的纤维环，从而造成髓核突出。这些诱发因素通常有突然负重或闪腰、腰部外伤、姿势不当、腹压增高等。
理赔分析
通过以上对腰椎间盘突出症的了解，可以看出引起腰椎间盘突出症的原因有多种。在理赔处理中可以根据不同的情况，结合近因原则分别对待，也即依据腰椎间盘突出症的发病机理和被保险人本次事故发生的详细原因及结果。按照保险条款约定的意外事故的定义，依据比例因果关系分别处理，根据造成腰椎间盘突出症的疾病和意外的因素所占的比例来核算所承担的保险责任。
一、被保险人投保前有腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，而本次事故仅是日常生活中基本的身体行动“造成”，则可认为本次事故内因疾病占主导因素，是导致腰椎间盘突出的直接原因，本次事故按疾病就诊处理。案例一中被保险人陈某仅是因为“扫地下蹲意外受伤”，这不足以导致一般正常人受伤，则保险公司认定其非意外受伤而为疾病使然，作出拒赔处理。
二、被保险人投保前无腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，本次辅助检查发现了骨质增生等异常，这种情况可认定为内因和外因共同所致，考虑按两者所占的因果关系比例来确定保险责任。案例二中被保险人郑某搬运木箱扭伤腰部，结合医院X光片检查“1.急性腰扭伤腰;2.腰L4、5椎骨质增生并进行性退化”，与客户沟通，予以50%比例给付。
三、被保险人投保前无腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，本次辅助检查也未发现骨质增生等异常，则可认定外因占主导因素，可以按意外事故处理。案例三中被保险人万某即为明显的意外伤害，诊断为“1.急性腰扭伤;2.腰部皮肤擦伤”，则按意外100%赔付。
从以上案例我们还可以看出，腰椎间盘突出症发生的机率与人的自然年龄是呈正比的。所以，我们基本可以认为，被保险人意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症案例遵循着这样一个规律：被保险人为年轻人，意外因素通常为100%原因;被保险人为中年人，意外因素通常为比例原因;被保险人年龄稍长，疾病因素通常为100%原因，当然这仅是一种简易的理赔审核方法，具体还要结合案例及客户接受程度最终确定给付比例。
综合以上三宗案例的理论分析，希望对广大业界理赔人士受理意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症理赔案件起到一定的指导及帮助。
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