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各地大病保险渐次落地 补偿比例最受关注
［编者按］ 为进一步解决人们“看病贵、看病难”的问题，自国家发改委、保监会、卫生部等六部委在去年8月30日联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)之后，各地纷纷落实大病保险新政，向社会积极传递正能量。 人均筹资标准存在差异根据《指导意见》，大病保险的资金主要是从城乡居民医保年度筹资时新增资金或城镇居民医保和新农合结余基金中提取，其额度...
为进一步解决人们“看病贵、看病难”的问题，自国家发改委、保监会、卫生部等六部委在去年8月30日联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)之后，各地纷纷落实大病保险新政，向社会积极传递正能量。
人均筹资标准存在差异根据《指导意见》，大病保险的资金主要是从城乡居民医保年度筹资时新增资金或城镇居民医保和新农合结余基金中提取，其额度直接受到各地经济社会发展水平和医疗保险筹资能力影响，因而大病保险人均筹资标准也随各地医保年度筹资新增资金额度以及城镇居民医保和新农合结余基金额度的差异而有所不同。
大病保险人均筹资标准又直接关系着大病保险的保障水平，一般来说，在患大病发生高额医疗费用和基本医疗保险补偿水平相同的情况下，人均筹资标准越高，则大病保险保障水平越高。
作为最早一批出台大病保险新政实施方案的省份，青海省明确规定：“参加城乡居民医保的参保参合人员，按年人均50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。”而山东实施的新农合大病保险新政则规定年人均筹资15元。
对于两省之间35元的人均年差距，对外经济贸易大学教授王国军向本报记者解释称：“青海属于西部地区，国家的转移支付比较多，对于城乡居民医保基金的补贴也较多，因而大病保险资金来源较丰裕。”
此外，陕西实施方案的大病保险筹资标准暂定为年人均20~40元，并标注“招标时确定”、“根据试点情况适时调整”，则表现出更大的灵活性以及不确定性。
值得注意的是，一些同为补偿参保参合人员的省份则选择采取城乡居民不同的筹资标准，如安徽在实施方案中规定了城镇居民大病保险的筹资标准为年人均30元左右，新农合大病保险筹资标准原则上为年人均15元;吉林2013年城乡居民大病保险筹资标准确定为城镇居民年人均60元，农村居民年人均50元等。
对此，对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁在接受本报记者采访时表示：“由于新农合的个人缴费较低，财政补贴较高，而大病保险资金来源于城乡居民医保基金，因此会出现新农合大病保险筹资标准低于城镇居民的现象。”
起付线理应城乡统一在此次试点中，城乡居民患重大疾病后，经过城镇居民医保、新农合补偿，若个人负担的合规医疗费用额度超出规定的大病保险起付线，可以通过大病保险给予补偿。
“大病保险的起付线越低，其保障程度越大，则越有利于为患者减轻经济负担，保障其得到良好的治疗。”孙洁表示，然而根据社保的基本原则，保险保障水平要与当地的经济发展水平、生产力发展水平相适应。因而在人均可支配收入高、支付能力强的发达地区，理应将大病保险的起付线定得较高。
根据实施方案规定，广西大病保险的起付线原则上将根据各试点市统计部门公布的上一年城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定，2013年的起付线由试点市自定，原则上不高于1.5万元，并表示“随着筹资水平的提高，今后起付线将逐步降低”。
青海省的实施方案指出，参保参合的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的，纳入大病医疗保险，按照实际发生的医疗费进行报销。相比之下，青海5000元的大病保险起付线就低了很多，仅为广西的三分之一。
“若起付线过高，就不能达到大病保险新政所期望解决的因病致贫、因病返贫的保障水平，只能对特别少数和负担超大额医疗费用、极其困难的患者起到帮扶作用。”孙洁直言。
与其对年人均筹资标准的规定一样，安徽和吉林所规定的大病保险起付线也将城乡居民“区别对待”。安徽规定城镇居民医保大病保险起付线为各试点市统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入，新农合大病保险起付线为1万元~2万元;吉林规定城镇居民医保大病保险起付线为8000元，新农合大病保险起付线为5000元。
王国军则认为，目前我国正在推进城乡一体化和城乡统筹，将逐渐淡化城乡差异，从顺应时代潮流的方面来看，这一做法加剧了城乡居民的差异性，不合时宜。
补偿比例趋于科学对于公众最为关注的大病保险补偿比例，《指导意见》要求：“实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。”
在实际操作中，少数省份在此基础上也存在一些细节上的变动。以安徽省为例，在大病保险分段补偿做法上，规定城镇居民医保大病保险分段补偿比例为30%~80%，新农合大病保险分段补偿比例为40%~80%。“分段补偿的方式与单一比例补偿相比，更为合理，保障水平也更高，但是目前的补偿比例还有待提高。”王国军表示。
同样选择大病保险分段补偿做法的吉林省，规定补偿基数以上0~1万元(含1万元)报销50%;1~5万元(含5万元)区间每增加1万元，报销比例提高1%;5~10万元(含10万元)报销65%;10万元以上报销80%。专家认为，上述更加公开透明、精确量化的分段补偿方式，在实施过程中更为科学。
在福建省，大病保险试点意见明确：针对含尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌等20类特定病种的报销比例提高到70%以上，对困难群众给予再救助，提高特定病种和困难群体的保障水平，并且支持有条件的地方根据实际情况适当增加病种。
相比之下，广西则规定大病保险的分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定，全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%，高于全国规定的50%。该方案还规定，若需转区外治疗的，按转外就医管理办法，经市医疗保险经办机构批准办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用，报销比例统一为50%;城市低保对象中的“三无人员”、五保户、其他城乡低保对象及城乡低收入家庭重病患者，对经基本医疗保险和大病保险报销后的剩余部分，分别按照100%、90%、80%的比例给予医疗救助。
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