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城乡居民大病保险发展系统对接阻力大
［编者按］ 城乡居民大病保险在27个省份纷纷出台政策，取得令人瞩目的进展，在筹资、报销范围、最低补偿比例、结算管理等基本政策方面有所突破，青海、山东更实现了全省运行。 然而，经过一年的推进，期以市场机制引入社会保障制度，提高大病保险管理运营效率的创举，仍面临层层考验——商业保险公司经办的大病保险筹资水平低下、政商系统对接困难、合作模式过于庞杂、隐性价格竞争已经潜伏...
城乡居民大病保险在27个省份纷纷出台政策，取得令人瞩目的进展，在筹资、报销范围、最低补偿比例、结算管理等基本政策方面有所突破，青海、山东更实现了全省运行。
然而，经过一年的推进，期以市场机制引入社会保障制度，提高大病保险管理运营效率的创举，仍面临层层考验——商业保险公司经办的大病保险筹资水平低下、政商系统对接困难、合作模式过于庞杂、隐性价格竞争已经潜伏……诸多问题的凸显，致商业保险公司从承办大病保险业务之初，已经需要承担较大经营风险，步履维艰。为大病保险更健康、可持续的发展埋下隐忧。
“1年了，看着插上小红旗的地区越来越多，但实际进程却比较缓慢，现实困难比想象的多。”8月底，一位参与大病保险项目的保险公司人士对本报记者感慨道。
2012年8月底，卫生部、人社部、保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称“《意见》”)。针对城镇居民医保、新农合参保人大病负担重的情况，提出引入市场机制，并规定城乡居民大病保险采取向商业保险机构投保的形式运作。
该《意见》被业内多解读为利好，将给保险机构尤其从事人身险业务的公司，提供大量社保、医疗数据以强化精算力量并有效控制风险。此外，参与政府项目、便于占领一方市场等益处也吸引了不少全国性保险公司。
时至今日，大病保险制度落地恰满一年，9家保险公司参与了全国23个省份的大病保险业务，覆盖人数超过2亿人。
实践证明，这一政商合作模式能够达到共赢。例如，人保健康与北京平谷区政府以“共保联办”的方式经办当地新农合基本医疗保险。联合办公后，2012年平谷区新农合基金支出仅增长0.02%，而全市该项支出平均增长率为9%，节省基金支出1365万元。
“但并不是所有地方政府都像平谷那样开明，把社保和医疗系统都慷慨拿出来对接。”多位参与大病保险经办的保险业内人士对本报记者称，要从地方政府和医院近乎“垄断”的项目中分一杯羹并不容易。“个别省份甚至明确表态暂不开展。而部分已出台该政策的地区，工作进展也很缓慢。”
而保险公司方面，为竞争而主动或被动向政府压低承保价格，未经充分精算的承保屡见不鲜，也为公司未来可能的高赔付埋下隐患。
近期，保监会负责大病保险的相关部门正在多地考察调研，希望通过加强协调与监管，促进保险公司参与经办大病保险业务更健康、可持续。
低收入高风险
“已开展的项目中，保险公司在大病里的筹资水平普遍偏低，与保障水平不匹配。一些地区公布的招标方案，测算下来保费难以弥补赔款。”人保健康总裁李玉泉在近期一场六部委均有代表出席的大病保险研讨会上发言称。
由对外经济贸易大学保险学院出具的一份报告显示，各地对大病保险的筹资标准不一，既有全省城乡统一标准，如湖北、广西，也有城乡区别对待，如辽宁、安徽等。其中山东仅针对新农合参合人员的大病保险筹资标准为15元，四川省则规定试点期间，各地市筹资标准可在10-40元区间。
“还有一些省级标准是25元，下放到市级标准就降到15元了。”一位参加研讨会的人士表现出忧虑。
据一位接近保监会人士透露，目前保险公司承办大病医保的保费收入仅为“几十亿元”的规模，赔付为“几亿元”。依据此前有学者总结承保大病“一年赚、两年平、三年赔”的规律，现阶段并非依据正常测算出的低保费收入，将为两年后可能到来的大规模赔付埋下隐患。
商业健康保险的核保程序可在一定程度上规避经营风险，但大病医保没有核保要求，换句话说，不管投保人是否有既往病史，都要纳入保障范围。因此大病保险的风险系数高于普通商业健康险，针对该项目的风险管控和产品设计也对保险业的经营提出了很高的要求。
多位业内人士分析，这或与政商双方对保险公司参与大病保险性质的意识不同。“保险公司在这个项目中没有绝对的定价权。部分政府倾向于认为保险公司是来兜底的，对于保险公司合理的经办管理费用和保本微利的原则不予认可。有的地方将风险调节机制变成了仅仅是结余返还的单向调节，没有形成风险共担机制。”
多地政府实施细则中，均规定采取招标形式“一个地方确立一家保险公司承办”大病保险项目。“保险公司为了能在竞标中胜出，对低价格只能咬牙承受。”前述参与大病保险项目的人士坦言。
另一重要原因也在保险公司的内部绩效机制。从大病保险制度出台前与政府合作的补充医疗保险经验来看，“保险公司的业务经理绩效只与保费收入挂钩，而不会与赔付支出相关。所以前几年保险公司做的大量不计较低保费收入的补充医疗保险项目，最后都赔付惨重”。
有过补充医疗保险项目经验，人身险公司参与大病的态度开始趋于谨慎。大病保险政府招标间有出现流标现象，“因为有的政府提出的履约保证金要求太高，有的地方要求一赔到底，这些严苛的要求在公司内部很难达成一致意见。”上述人士对本报称。
一些地方在招标过程中还要求保险公司提供数额较大的履约保证金，并要求无息存放三年，进一步增加了保险公司的成本。还有一些地方要求预留10%-15%的保险费待保险期间结束后再另行拨付，这种做法往往导致在保险期间内，保险公司支付的赔款超过收到的保费，无形中增加了保险公司的负担。
而部分地区要求赔付“上不封顶”确实困扰参与大病保险的公司。就连备受推崇的“太仓模式”中，也采用的是“上不封顶”的赔付模式。如何合理配置有限的医疗资源是保险公司和政府在大病保险中都应当仔细斟酌的问题。
人保健康与江苏太仓政府利用基本医保基金结余，提出“差异性缴费、公平性待遇、倾斜性补偿”的大病保障方案。太仓医保部门按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，向人保健康购买大病保险服务。
缴费标准不同，但职工和居民享受同样保障待遇。参保个人单次住院自付1万以上或年度累计超过1万元，按照53%-82%的分级累进补偿标准予以补偿。
“自付费用越大，补偿比例越高，且报销额度不设封顶线。”李玉泉介绍道。2011年该项目覆盖人群 51.76万人。2012达到近55万人。
尽管《意见》中载明，承办大病保险的公司承担经营风险，自负盈亏。但同时也提到“要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率”。
研讨会上，多部门专家和保险业人士提出建议，希望“政府部门招标过程中，避免单纯追求低价的做法，给商业保险公司预留适度、合理的经营空间”。同时“改变目前普遍把大病保险收支结余进行固定的简单做法，引入激励机制，建立动态的调整机制，以此调动保险公司管控赔付风险、降低管理成本的积极性”。
对外经贸大学保险学院院长王稳教授则直言，大病保险要想成为长效机制，筹资比例不能太低，而保障水平也不能太高，尤其保障责任不能“上不封顶”，否则将给社会保障体系及商业公司的运行带来巨大的压力，而应该通过社会救助、商业再保险等制度建立医疗费用的多元补偿机制，以进一步缓解参保人员的负担。
系统对接阻力大
能有效接入社保医疗系统，掌握相关医疗数据，进而掌控医疗风险，是承办大病保险的保险公司最为看重的关键。但即便已经出台大病保险政策的地区，在系统对接操作中仍遇到不小的阻力，业务推进缓慢。
据介绍，商业保险公司需要对接的系统有两个，一是社保系统，涉及到对参保人员的身份信息收集、结算服务等功能;另一个是医院的医疗系统，对病人病历、诊断意见、用药情况等有详细记录。“跟医院进行系统对接，对医疗费用风险的控制很重要，关键是接通后可以实时掌握就诊记录，并即时核对医疗、用药费用清单。”一位参与经办的保险公司人士称。
保险公司介入后，能有效控制并减少不合理的医疗费用，“这样做虽有成效但难度很大，涉及到医院的利益，很难顺利让对方拿出系统进行对接”。该人士续称。
同样因缺乏医疗实时数据的商业健康险行业，也在“苦苦支撑”业务。一家大型专业健康险经营机构高层曾在一个闭门会议中抱怨，“我们拿不到医疗数据，需要人工把客户的病历和处方翻译成ICD-10和药品代码。现在国内也在用ICD-10(国际疾病分类，是WHO根据疾病的病因、病理等特分类，使其成为一个有序的组合)，但都是滞后的，部分甚至还是错误的。”
所以，除了类似人保健康、中国人寿等全国性保险公司参与政府补充医疗和大病保险外，其余专业健康险公司，很多只能倾向于做高端健康险业务。“缺乏数据支撑，风险具有一定不可预测性，只有高端业务对价格的敏感性不高，即便使用昂贵的药也能平衡风险。”但这样一来，并不能给投保人最大的经济实惠。
多方人士认为，大病保险推进缓慢的另一个原因是人员编制系统缩减导致的成本测算不一致。
此前卫生部承接新农合项目时并没有特别增加编制，而是采取让保险公司经办的方式。“经办几年看来确实有成效，我们替医保中心来做医疗风险管控，这样不仅融入了风险管控平台，对医保基金本身减少风险也是有利的。”一位保险公司人士称。
以广东湛江为例，如果由湛江市政府承担相应的管理和服务，按常规人力配置比例测算，当地政府需要在原有基础上增加750个人员编制。但人保健康参与管理后，湛江医保部门没有增加人员编制，原有管理人员反而减少20多名。
但是，多位参与推进大病保险项目的人士称，在一些难以推进的地方政府持有另一种想法，认为如果以增加编制的方式来自行承办该业务，则人力和办公成本是走财政划拨体系，不占用大病保险基金，而保险公司的这笔费用是算在基金支付范围内。所以部分政府坚持认为其自行承办的成本将比保险公司承办低。
“如果地方政府不愿配合对接系统，我们的承保业务就没法开展。”一位参与该项目的业内人士说。
另一个关于系统的现实突出问题是，社会医疗保险IT系统平台在各地并不统一，保险公司需要与多个统筹单位系统对接，系统多、接口多、标准不统一，从而导致系统开发维护成本高，资源效率低下。
“建议建立统一的社保系统平台，提升基本医疗保险的统筹层次和运营服务效率。”阳光保险集团总裁李科在前述研讨会上说。
“一家之争”隐忧
《意见》中载明，“通过政府招标选定承办大病保险的商业机构”。据对外经济贸易大学保险学院出具相关报告统计，在各地实施细则中，大致分为“对承办主体数量限制”和“城乡机构区别对待”两种具体实施方式。
其中最多的是“各统筹地区大病保险业务原则上由一家商业保险机构承办”，包括四川、新疆、陕西、广西等省市自治区。
对政府而言，只由1家机构承办或许在对接合作中有便利之处，但在引入市场化机制的政策初衷上，无疑设置了一道“隔离墙”。并且在招标过程中，参与竞标的保险公司也认为“招标方案对专业技术和服务质量方面重视不够。并且招标过程缺乏必要的监督和管理，导致招标结果有失公允”。
不仅如此，大病保险制度出台仅一年，各地政策陆续出炉的时间更加优先，但在招标过程中过分依赖定价及费率的恶性竞争已经出现，给大病保险制度的健康可持续发展带来隐忧。
就在7月，两家大型保险集团的安徽地区分公司就为一宗涉及3亿保费规模的大病医保招投标激烈竞争。其中一方竞标失利后，对当地医保中心和招管局提起了行政诉讼(详见本报7月19日刊《合肥3亿医保夺标大战》一文)。
在近期举办的大病医保研讨会上，保险业人士提议尽管研究制定“大病保险招投标工作指导意见”。他们认为，应当加强对招标代理机构的资质管理和过程监督，对于违反规定的要坚决取消其代理资格。
与此同时，“及时足额划拨大病保险保费”、“取消招投标以及业务开展过程中收取投标保证金和理赔保证金等费用”等也成为保险业人士在会议上呼吁的重点。
也有专家提出，目前大病保险推进时间不长，已经形成湛江、太仓、平谷和襄阳等若干模式，这是政府管理“有形之手”与市场机制“无形之手”有机结合的成功案例，实现了一举多赢的良好效果。但是，模式过多也给经办造成效率下降等现实问题，建议通过不断摸索，将多种模式相对固化，以期提高政商双方的管理及运营效率。
值得一提的是，政策出台一年来，大病保险这一涉及十多亿人切身利益的民生工程，已在各地引起广泛关注。部分省份虽然在大病保险实施方案出台的实践上较为靠前，但政策的相关规定较为空泛，具体的实施细节还有待进一步明确;但也有多地出台并实施的大病保险保障内容与《意见》相比，已经做出超前的制度设计。
例如《意见》中规定的大病保险保障对象是“城镇居民基本医疗保险”和“新农合”参保(合)人员。而部分省份，如吉林、湖南等省份，扩大了保障对象范围，还将城镇职工医疗保险人员纳入。
对外经济贸易大学保险学院出具的相关报告认为，随着城乡统筹和城市化进程的不断推进，城乡二元结构正在逐步消除，推行城乡医疗保障一体化将成为未来医疗体制改革的重点。而未来覆盖城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农合的参保(合)人员，将是大势所趋。
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