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甘肃大病保险“放心工程”实现参与各方共赢
［编者按］ 记者从甘肃保监局获悉，大病保险政策已在甘肃所辖定西、庆阳、金昌3个城市实施，估计保费收入1.54亿元。大病保险覆盖面广、受益群众多，已受到甘肃省委、省政府的高度重视。 提及大病保险，今年63岁的甘肃定西市城镇居民益大爷感慨万分，“政府又给群众办了一次好事，让他少花了钱，希望能多些政策再报些费用。”据悉，益大爷因冠心病做心脏支架手术花费了8万多元，在基本...
记者从甘肃保监局获悉，大病保险政策已在甘肃所辖定西、庆阳、金昌3个城市实施，估计保费收入1.54亿元。大病保险覆盖面广、受益群众多，已受到甘肃省委、省政府的高度重视。
提及大病保险，今年63岁的甘肃定西市城镇居民益大爷感慨万分，“政府又给群众办了一次好事，让他少花了钱，希望能多些政策再报些费用。”据悉，益大爷因冠心病做心脏支架手术花费了8万多元，在基本医保报销后又拿到大病保险给他报销的9000多元医药费。
记者采访甘肃保监局有关人士得知，大病保险政策实施以来，甘肃保监局按照中国保监会党委“讲政治、顾大局、负责任”的要求，紧扣政策核心，立足监管职责，全力将大病保险打造成甘肃惠民工程、放心工程和阳光工程，营造了大病保险发展的健康环境。
推动“惠民工程”实现大病保险核心理念
甘肃保监局财险处副处长刘永宏在接受记者采访时说，“甘肃在大病保险惠民工程上采取推动政策"早惠"、落实政策"实惠"、实行政策"普惠"的原则”。在大病保险政策上，甘肃保监局全程参与了该省大病保险各类制度性文件的起草制定工作，先后提出约40余条合理化意见或建议，推动甘肃在全国范围内较早地出台了《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》。方案高起点地确定了省级统筹、全省招标的模式，保障内容将零售药店购药和门诊等8种形式除外的责任全部划入大病保险报销范畴，规范了资金支付和报销方式，明确了承办方式和风险机制。
为了控制医疗费用，让广大医保患者享受大病保险补贴，甘肃保监局在《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》制定中，与相关职能部门协商，明确了承办保险机构“按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用”，“与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控”等职责，提高保险机构对医疗费用的监督权，有效控制医疗机构大处方、大检查等不合理诊疗行为，从制度层面保证了大病保险实施后，参保群众确实享受到政策实惠。
为了切实提高参保群众的实际受益水平，甘肃保监局根据医改部门基础数据，组织辖内保险机构多次测算论证，与相关职能部门一起，积极推动甘肃省筹资标准从最初的十几元提高到30元标准，个人自负部分达到5000元以上的纳入大病保险，基数0-1万元(含1万元)报销50%;1-2万元(含2万元)报销55%;2-5万元(含5万元)报销60%;5万元以上报销65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶，报销比例分段递增，甘肃大病保险“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”的做法，起点高、普惠政策性强，使现行政策内不同身份群体能够享受平等大病医疗保险待遇和服务。
推动“放心工程”实现参与各方共赢
采访中记者得知，在大病保险的承保上，甘肃实施推动“放心工程”，真正做到了“让政府放心、让群众放心、让机构放心”。大病保险承保之初，按照职责分工，甘肃保监局研究制定了《甘肃省城乡居民大病保险承办保险机构监管暂行办法》，探索建立了《甘肃省城乡居民大病保险基本服务指引》等，积极与财政、审计等部门协作，对保险资金的划转、使用等环节予以明确，对人身险机构服务质量测评，从服务硬件、软件，全方位提升保险机构服务质量，全方位加强对承办大病保险的保险监管，对即时结报、伴随服务、异地就医等服务提出具体要求，让参保群众切实放心享受政策。
为了让保险机构放心，甘肃保监局积极与有关部门协调政策，按照“保本微利、风险共担”原则，确定了有利于承办保险机构健康发展的风险分担机制，解除了保险机构承办大病保险的后顾之忧。据了解，目前甘肃大病保险项目的两家承办保险机构中国人民财产保险股份有限公司和平安养老保险股份有限公司在中标后，积极开展各项准备衔接工作，集中总公司、分公司力量，对2013年前三季度的大病保险理赔案件进行了审核赔付。
目前，人保财险和平安养老险在甘肃机构负责人表示，一定要按照监管部门要求经营管理好大病保险项目，为参保群众搞好服务，为保险业参与社会管理服务树立良好形象。
推动“阳光工程”实现大病保险健康发展
据了解，为了大病保险稳定健康发展，甘肃保监局实施阳光工程，即：晒资质、晒成本、晒服务的办法。甘肃按照《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》要求，首先对照保险总公司大病保险经营资质名单，综合考虑申办机构的合规经营情况和服务覆盖能力，最终确定6家保险机构具备在甘承办大病保险资质，淘汰率达到45.5%。同时，坚决对违法违规扰乱市场秩序的非理性竞争行为予以打击惩处。
其次，甘肃省医改办、组织拟参与保险机构分析大病保险运营管理特点，论证大病保险成本、费用发生项目，公开各机构模拟成本测算情况，统一了各方对经营大病保险成本认识，引导各方对经营管理大病保险项目必要成本费用的合理预期，为大病保险可持续发展奠定基础。
第三，自大病保险政策推动伊始，甘肃保监局制定了“5日结案率”“赔付金支付平均时效”等7项量化指标，提高理赔服务质量。目前，甘肃省人身险机构的理赔案件“5日结案率”达到92.4%，提高近10个百分点;“30日结案率”接近100%;行业“赔付金支付平均时效”达到3天，部分保险机构甚至达到当天即时赔付，理赔服务质量显著提高。
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